Hoe kan het dat het advies van het RIVM en Nederlands beleid over COVID-19 zo stevig tegen mondkapjes blijft, terwijl het in Hongkong zo goed gaat? In deze blogpost bekijk ik dit vanuit de optiek van onderzoeksmethoden waarmee ik goed bekend ben en die zijn in de epidemiologie toepasselijk zijn. Lees door!

Wat Hongkong van SARS leerde

Hongkong wereldstad in Azië

Eerst wat achtergrondinformatie over Hongkong en de stand van zaken daar. Hongkong is een stad van 7,5 miljoen inwoners in een gebied van 1.106 km². Je zou het met de Randstad kunnen vergelijken, maar dan met nog 2,5 keer de bevolkingsdichtheid. Hongkong heeft een sterke economie (bbp van 61.000 PPP dollar per inwoner, iets meer dan Nederland), een van de grootste containerhavens ter wereld (7e), en heeft veel geïnvesteerd in het hoger onderwijs en onderzoekskwaliteit de laatste twee decennia. Het is een rechtstaat met een volwaardig strafrechtsysteem.

Ongelijkheid

Er is een catch. Het verschil tussen arm en rijk is groot. De Gini index is 54%, twee keer zo groot als in Nederland. (0% betekent perfecte inkomstengelijkheid, 100% betekent totale ongelijkheid.) Die ongelijkheid komt vooral door extreem hoge vastgoedwaarden. Het minimum loon is ook maar 40% van dat in Nederland. Wel kan je in Hongkong makkelijker met weinig geld leven. Er zijn weinig daklozen, en mensen hebben genoeg te eten. Er is geen noemenswaardig geweld.

Politiek

Politiek is het moeilijk in Hongkong. Veel Hongkongers wantrouwen de overheid. Dit betekent dat een Europese aanpak op het coronavirus, vol met verplichtingen en verboden, niet makkelijk zou werken. De strategieën moeten vaak eerst van de burgers komen en niet de overheid. Wél moet de overheid de dingen die Hongkongers denken nodig zijn vormgeven en uitvoeren. Hongkong heeft efficiënte en effectieve ambtenaren.

3 golven van het coronavirus de kop ingedrukt

Hoe het begon

Amper twee weken nadat de uitbraak van COVID-19 in Wuhan bekend werd, hield het verzorgingspersoneel een korte staking in januari. Omdat de overheid de grens met China niet wilde sluiten. Natuurlijk wilde de verzorging die staking niet. Maar ze waren bang dat binnen de kortste keren er te veel zieken zouden zijn die veel zouden lijden, en dat ze er niet de capaciteit voor hadden. Dezelfde zorgen als in Nederland dus.

De rest van de Hongkongse bevolking zag ook heel gauw in dat dit een gevaarlijke epidemie kon worden en raadde familiebijeenkomsten af, ging mondkapjes dragen en consistent handen wassen, stopte met grote bijeenkomsten. Deze oproep gebeurde via sociale media en gesprekken binnen families. Bioscopen en restaurants werden niet verplicht gesloten, maar er gingen maar weinig mensen meer naartoe. Mettertijd nam de overheid wel maatregelen over van het westen, met verplichtingen, verboden, en kans op bekeuringen.

De 3 golven

Hongkong is nu al met de derde golf (piek) bezig. De eerste begon in januari na de uitbraak in Wuhan, en had ongeveer 80 besmettingen en 4 doden. De tweede was in maart, en vooral ten gevolge van het reizen naar Hongkong. Het aantal besmettingen liep toen op tot zo’n 1.200, met geen verdere doden. Ongeveer de helft van de besmetten werden in ziekenhuizen opgenomen. Maar een handvol op Ic’s.

Uitleg van weinig ziekenhuisopname tijdens 1e en 2e golven

Volgens Professor Yuen Kwok-yung, een van de meest vooraanstaande microbiologen in Hongkong, was de lichte mate van ziekte gedeeltelijk het gevolg van de hoge graad van het gebruik van mondkapjes in de gemeenschap, die in de 2e golf tot 97% opliep. Hoewel mondkapjes besmetting niet volledig voorkomen, zouden ze volgens Yuen wel de hoeveelheid virus die mensen opnemen zodanig beperken dat velen niet ernstig ziek worden.

Verplichtingen en steun in de 2e golf

In de tweede golf kwam er een verplichting voor reizigers die op de luchthaven arriveerden: onmiddellijk zelf-testen op een teststraat, 2 weken in quarantaine als het testresultaat negatief was, en weer testen tegen het eind van de quarantaine. Hoewel het ingericht en uitgevoerd werd door de overheid, was het wel wat mensen wilden. De overheid begon ook met steunpakketten voor ondernemers, en gaf alle volwassen burgers een toeslag van HK$10.000 (ongeveer €1.150) om ze uit de brand te helpen.

De 3e golf: “super-spreaders”

De derde golf begon rond begin juli en was een grote verassing. Er waren al vele weken helemaal geen besmettingen meer geweest, en mensen gingen elkaar weer opzoeken in cafés en eetgelegenheden. Ze dachten dat ze met het coronavirus voorlopig klaar waren. Deze golf loopt nu af (rond de 10 besmettingen per dag), maar hij is veel erger geweest dan de eerste twee. Er kwamen nu ook grote besmettingen in verzorgingshuizen, in tijdelijke behuizing voor huishoudelijke helpers uit Zuid-Azië, en in de haven. Er zijn nu ongeveer 4.800 positief geïdentificeerde besmettingen en 90 doden.

Advies en nieuwe maatregelen

Het advies om in de openbare ruimte mondkapjes te dragen en afstand te houden bleef, en alle koffiezaken en eetgelegenheden werden verplicht om 6 uur ’s avonds gesloten. Ook moesten grote attracties, sportscholen, bioscopen, en café’s sluiten. Overdag waren restaurants wél open maar mochten er maar twee mensen aan een tafeltje en werd maar de helft van de tafeltjes gebruikt.

Er kwamen nu dus wél maatregelen met verboden waar ook bekeuringen tegenover staan. Met 7,5 miljoen inwoners gelden deze maatregelen overal in Hongkong. Meer genuanceerde regels zouden alleen maar voor verwarring zorgen. Toch hébben mensen het weinig over de regels, ze hebben het meer over de stand van zaken met het virus. Ze kijken vol verwachting naar hoe het de laatste dag gegaan is. Ze voelen aan dat ze de aflopende trend samen gepresteerd hebben.

Het gevoel in de stad

Op straat zie je hier dat iedereen zélf bezig is om het virus te bedwingen. Iedereen draagt mondkapjes. In alle restaurants wordt je temperatuur gemeten. Mensen worden gevraagd 1,5 meter afstand te houden maar op straat kan dat niet. Het is overal erg krap. Ook is niemand met duimstok en tape in winkels bezig om aan te geven waar je wel en niet mag staan. Maar als je in de openbare ruimte geen mondkapje draagt, word je erop aangekeken. Je neemt jouw verantwoordelijkheid niet voor de samenleving terwijl anderen het wél doen.

Hongkongers gaan over het algemeen akkoord met de maatregelen waar ze in feite zelf om gevraagd hebben. Maar ze vinden wél dat het lang gaat duren. Ze vinden dat ze veel alleen zitten en hebben daar psychologisch last van (enquête van de Universiteit van Hong Kong met 15.000 deelnemers). Natuurlijk zijn er ook grote zorgen over de economie en willen Hongkongers nu graag van sommige maatregelen af.

Waarom lukt het?

Hongkongers hebben als maatschappij veel van SARS geleerd. Dat was een epidemie van 3 maanden in 2003, met 1.750 besmettingen en 286 doden. Ze zijn er erg van geschrokken en het heeft de cultuur veranderd wat betreft persoonlijke hygiëne en verantwoordelijkheid om besmetting van medemensen zoveel mogelijk proberen te beperken. Alle huidige scholieren zijn met deze nieuwe normen opgevoed. Mondkapjes dragen bij verkoudheid of als je grieperig bent (zonder verhoging) wordt er met de paplepel ingegoten. In alle publieke wc’s zijn instructies hoe je je handen goed moet wassen.

Wetenschappelijke uitleg in Hongkong

Iets dat in Hongkong meer lijkt te gebeuren dan in Nederland, is dat virologen bezig zijn om de wetenschappelijke onderbouwing van hun aanbevelingen uit te leggen aan het publiek. Ze doen dat met referentie naar de vakliteratuur. Nieuwe bevindingen worden meestal aangekondigd in de media met benoeming van wie het onderzoek gedaan heeft, en waar de studie gepubliceerd is. Dat betekent dat mensen met relevante kennis de conclusies na kunnen gaan.

Artikel en Facebook chat

Eind maart publiceerden Ka Hung Chan (Oxford) en Yuen Kwok-yung (Hongkong) een kort opinieartikel in International Journal of Epidemiology. Hier probeerden ze de controversie rond mondkapjes op te helderen aan de hand van de vakliteratuur. Het artikel legde uit over de verschillende types (mondkapjes en respiratoren), waar ze wél en niet effectief voor zijn, en waar er weinig onderzoek is. Het werd de basis van een uitgebreid interview met Yuen in a Facebook chat, één in een serie chats over COVID-19 met deskundigen.

Wetenschappelijke onderbouwing

Het artikel refereert bijvoorbeeld naar een systematische beoordeling van alle literatuur over fysieke interventies zoals handwassen, sociale afstand houden, en mondkapjes (Jefferson et al., 2010). Deze studie analyseerde 59 studies. Hoewel er veel variatie was in de kwaliteit van de studies, raadden de auteurs het gebruik van mondkapjes met voldoende filtratie wél aan. Ze raadden een combinatie van de volgende strategieën aan: frequent handen wassen; gebruik van fysieke barrières zoals handschoenen en mondkapjes; en contactonderzoek.

Chan en Yuen refereerden ook naar een meer recente “state of the art” samenvatting (Macintyre en Chughtai, 2015). Deze suggereerde dat mondkapjes samen het persoonlijke hygiëne effectief waren tegen verspreiding van tbc en SARS, mits ze vroeg genoeg ingezet werden. Maar ze zeiden ook dat er te weinig onderzoek was en dat dit vaak leidde tot negatieve aanbevelingen voor overheidsbeleid.

Aanbevelingen

Yuen en andere virologen raden grootschalig gebruik van mondkapjes in Hongkong aan. Vooral vroeg in een epidemie, en als mensen nog geen symptomen vertonen en niet weten of ze wel of niet besmet zijn. Dus niet als de epidemie al in volle bloei is. Het gaat er hier om te proberen om medemensen niet te besmetten. Niet (alleen) om persoonlijke bescherming.

Yuen suggereert ook dat het grootschalig dragen van mondkapjes kan helpen omdat het mensen er aan herinnert dat we in een gevaarlijke (besmettelijke) situatie zijn, en omdat het weerstand biedt tegen het aanraken van het gezicht (neus en ogen). Maar hier lijkt nog geen onderzoek over the zijn.

Ook adviseren ze dat het dragen van mondkapjes geen alternatief voor andere strategieën is. Handen wassen en voldoende afstand houden moeten ook zo veel mogelijk.

Het advies van het RIVM over mondkapjes

Wetenschappelijk onderzoek

Ik moet nu wat fundamenten van onderzoek uitleggen.

2 vaak-voorkomende studietypes

RCT (Randomised Controlled Trial): De RCT is over het algemeen het beste type studie voor het bepalen van de oorzaken van effecten, en heeft minstens twee groepen nodig. Bijvoorbeeld, in één groep dragen deelnemers wél mondkapjes (de experimentele groep), en in de andere niet (de control groep). In de beste studies zijn alle deelnemers random geselecteerd en ook random in de twee groepen geplaatst. Is dat niet het geval, dan kunnen er grote verschillen tussen experimenten ontstaan en zijn de resultaten moeilijker toe te passen.

Case-control studie: In dit soort studie zijn de groepen niet random, maar ze worden wél geobserveerd op hun gedrag. Dat geeft meer informatie dan een RCT, maar heeft andere beperkingen. In vragen over effectiviteit gaat de voorkeur meestal naar RCT’s.

Vaak-voorkomende analyse

In onderzoek is het belangrijk om naar twee dingen te kijken: wat we weten, en hoe zeker we het weten. In onderzoek over besmetting is het “wat we weten” de schatting van een cijfer: hoeveel kleiner de kans van besmetting is als mondkapjes gedragen worden, in vergelijking met als ze niet gedragen worden. Dit wordt berekend met de “odds-ratio”. Over het “hoe zeker weten we het?” kun je denken als de statistische onzekerheid in de schatting. Het “95%-betrouwbaarheidsinterval” wordt het meest gebruikt. Zie hieronder voor een voorbeeld.

Hoe klein moet het odds-ratio zijn om van praktisch belang te zijn? Daar zijn richtlijnen voor. Chen et al. (2010) raden deze maatstaaf aan: 0,15 is een groot effect, 0,28 middelmatig, en 0,60 klein. Het odds-ratio van 0,27 in het voorbeeld is dus middelmatig in de wereld van odds-ratio’s.

2 types foute conclusie

De juiste conclusie trekken: Twee statische types fout zijn mogelijk in het maken van de conclusie. Het is een beetje touwtrekken tussen de twee:

• Het wordt geconcludeerd dat het dragen van mondkapjes effectief is, maar het is in werkelijkheid niet effectief. Wetenschappers proberen het experiment zo te plannen dat de kans van deze fout minder dan 5% is.
• Het wordt geconcludeerd dat het dragen van mondkapjes niet effectief is, maar in werkelijkheid is het dat wél. Het experiment is vaak niet goed genoeg gepland om het te kunnen bevestigen. Wetenschappers proberen het experiment zo te plannen dat de kans van deze fout minder dan 20% is.

In het eerste geval, als je de studie meeneemt in advies, zou je mensen aanraden om mondkapjes te gebruiken maar ze werken niet. Dat zou schijnveiligheid geven. In het tweede geval raad je mensen niet aan om mondkapjes te gebruiken maar ze werken wél. Raad je het wel aan, dan zou je besmettingen, ziekte, en sterfte kunnen besparen.

Beoordeling van AL het relevante onderzoek

Wetenschappers gaan niet over één nacht ijs: Vragen kunnen op verschillende manieren onderzocht worden. Verschillende studies kunnen het dan met elkaar oneens zijn. Het debat dat zo ontstaat is heel normaal in de wetenschap. En net als andere mensen, maken onderzoekers ook fouten en zijn ze wel eens slordig. Een experiment is toch niet zo goed ontworpen, uitgevoerd, of geanalyseerd.

Van tijd tot tijd maken wetenschappers daarom systematische analyses van al het gepubliceerde en relevante onderzoek. Dan krijgen we goed zicht op wat we wel en niet weten, en op de stand van zaken met de kwaliteit van het onderzoek. De beste analyses zijn meta-analyses, die systematisch de hele literatuur identificeren, en dan criteria gebruiken op grond van kwaliteit om studies te selecteren voor statistische analyse. Naast meta-analyses worden samenvattingen van de literatuur ook gedaan.

Onderbouwing van het RIVM advies

Het adviesdocument

Het RVIM heeft een achtergronddocument geschreven voor het advies over mondkapjes in de openbare ruimte, vastgesteld in het OMT op 4 mei.

De onderbouwing van het advies is vooral in heel recente literatuur. Ze refereren bijvoorbeeld niet naar de twee eerder genoemde meta-analyses. Naast informatie van andere overheidsinstituten, een paar correspondenties en opiniestukken, bespreken ze 3 nieuwe reviews en 5 andere relevante studies. Alles bij elkaar zijn één review (Brainard et al.) en één experiment (Rengasamy et al.) negatief in hun aanbevelingen over het dragen van mondkapjes in de openbare ruimte. Alle andere bronnen raden het aan.

Kritische studie 1

Brainard et al. preprint: Dit is een meta-analyse. De studies die ze meta-analyseren vergelijken de kans dat iemand besmet wordt met de kans dat het niet gebeurt, zoals hierboven uitgelegd. Ik bekeek alleen resultaten voor de 22 studies die over primaire besmetting gaan, zie figuren 1 en 2 in het artikel. Over het algemeen laat de meta-analyse zien dat de kans op besmettingen kleiner is als mondkapjes gebruikt worden, maar de effecten waren wel heel klein (odds-ratio’s 0,8 tot 0,99). Vaak was de zekerheid ook onvoldoende. Maar er was geen studie waarin het dragen van mondkapjes slechter was dan het niet dragen (met voldoende zekerheid).

De nogal veel-voorkomende problemen met kleine effecten en onvoldoende zekerheid (ongeveer 13 van de 22 studies) kan een teken zijn dat deze studies niet goed genoeg waren om het voordeel van mondkapjes te kunnen bevestigen. Inderdaad zeggen Brainard et al. dat veel studies, vooral RCTs, problemen hadden met het volgen van het protocol. Deelnemers in de experimentele groep droegen vaak toch geen mondkapje, terwijl dat wel de bedoeling was. De twee groepen gaan dan te veel op elkaar lijken, en dan schuift de odds-ratio naar het midden toe. Dit gebrek kan komen omdat het protocol om iets vraagt dat niet gebruikelijk of aantrekkelijk is.

Voor case-control studies (het gedrag van de groepen wordt geobserveerd) waren de resultaten sterker: de kans van besmetting was meer dan twee keer zo klein als mondkapjes gebruikt werden. Maar over het algemeen wordt evidentie van case-control studies niet zo hoog aangeschreven als dat van RCTs.

Er was in deze analyse tegenspraak tussen studies. Maar de mate van tegenspraak hing wel af van het type studie en van de context waarin het onderzoek gebeurt. Bijvoorbeeld, er was minder tegenspraak voor RCTs dan voor case-control studies. Het was ook geen probleem in onderzoek in de gemeenschap, scholen/universiteiten, en medische faciliteiten, maar wel waneer grote bijeenkomsten en contact met dieren onderzocht werden.

Conclusie van deze studie

Brainard et al. concluderen dat deze meta-analysis laat zien dat er niet genoeg evidentie is om het gebruik van mondkapjes aan te raden. Dat klopt wel voor deze meta-analyse.

Maar wat is de reden? Is hij fysiek (mondkapjes zijn te grof om virus voldoende te kunnen filteren)? Of of moeten we hem voor een gedeelte bij de kwaliteit van de studies neerleggen?

Kritische studie 2

Rengasamy et al.: Deze studie vergelijkt hoeveel kleine deeltjes verschillende materialen filteren. Ze gebruikten sweatshirts, t-shirts, sjalen, handdoeken, en niet-medische mondmaskers die je kan kopen. Ze gebruikten N95 respirator filters als control. De bevindingen waren dat de 5 materialen tussen 40-90% van de deeltjes doorlieten, veel meer dan de N95 respirator filters. Ze gebruikten aerosolen, niet de veel grotere druppels.

Deze bevindingen zijn vooral belangrijk voor persoonlijke bescherming in de zorg, en het het is belangrijk te weten dat de bescherming van deze materialen veel minder is dan van professionele respirator filters.

Een gerelateerde studie (Davies et al, 2020) zegt dat zelfgemaakte mondkapjes alleen gebruikt moeten worden om druppeltjes (veel groter dan aerosolen) te filtreren als het echt niet anders kan. Het zou beter dan niets zijn. Deze studie is dus ook terughoudend maar raadt het gebruik van mondkapjes nog wel aan.

Positieve aanbevelingen

Alle andere bronnen die het RIVM gebruikt raden mondkapjes wél aan.

Bijvoorbeeld, een meta-analyse van Liang et al. (2020) over mensen in de zorg en familieleden van hun patiënten laat zien dat met gebruik van mondkapjes de kans op besmetting kleiner was dan zonder. Zelfs 5 keer zo klein voor zorgpersoneel (odds-ratio 0,2), en 2 keer zo klein voor familieleden (odd-ratio 0,53, klein effect). In de zorg zullen respirators gebruikt zijn (N95 of beter), maar voor familieleden zal dat niet algemeen het geval geweest zijn.

Tenslotte deden Howard et al. (preprint) een samenvatting van de literatuur en bevelen het dragen van mondkapjes aan. Ze schrijven:

The preponderance of evidence indicates that mask wearing reduces the transmissibility per contact by reducing transmission of infected droplets in both laboratory and clinical contexts. Public mask wearing is most effective at stopping spread of the virus when compliance is high. The decreased transmissibility could substantially reduce the death toll and economic impact while the cost of the intervention is low. Thus we recommend the adoption of public cloth mask wearing, as an effective form of source control, in conjunction with existing hygiene, distancing, and contact tracing strategies.

Andere kritische commentaren

Over het goed dragen van mondkapjes: Zowel het RIVM als sommige Nederlandse virologen hebben gevaren aangedragen. “Het mondkapje kan aan de buitenkant vol met virus zitten. Daar kan je jezelf mee besmetten.”

Dat kan natuurlijk, maar het is geen argument tegen het gebruik: het lijkt meer een argument voor goede voorlichting over hoe dit risico vermindert kan worden. Misschien moeten er vaker spotjes op TV zijn die laten zien hoe je het goed doet.

Het zou wél een argument tegen mondkapjes worden als onderzoek laat zien dat deze bron van besmetting een noemenswaardige bijdrage levert aan een verhoging van het R.

Het RIVM draagt ook een studie uit Hongkong aan als evidentie tegen mondkapjes (Victor et al, 2020). De studie laat zien dat drie-kwart van meer dan 10.000 deelnemers aangaven dat ze hetzelfde mondkapje meer dan eens gebruikten. Ook gaven 13% toe dat ze het verkeerd droegen, bijvoorbeeld binnenstebuiten.

Je kan deze studie kan ook anders bekijken. Ondanks de fouten die mensen in Hongkong op deze schaal maken, lijkt het totale effect toch nog positief. Maar ik denk wel dat het beter zou moeten dan ik in Nederland op straat zie.

Schijnveiligheid bij het dragen van mondkapjes: Dit is een idee waar het RIVM geen bewijs voor aandraagt in hun document. Het is waarschijnlijker dat het omgekeerde gebeurt, dat het mensen er aan herinnert dat we in een onveilige situatie zijn.

De overheid en het RIVM advies

De overheid nam het advies van het RIVM over in hun crisismanagement.

Over mondkapjes wil ik één voorbeeld van hoe “op-maat” maatregelen onproductief kunnen zijn te duiden. Hier is een paragraaf van het website van de Rijksoverheid:

Moet ik een mondkapje dragen als ik naar buiten ga?  Dit is niet nodig. Alleen in sommige specifieke situaties kan het dragen van een niet-medisch mondkapje van meerwaarde zijn. Daarom is een niet-medisch mondkapje sinds 1 juni 2020 verplicht in het openbaar vervoer, in het vliegtuig en in touringcars (dit geldt niet voor stations, perrons en haltes) voor reizigers van 13 jaar en ouder en OV-medewerkers. Dit is een mondkapje dat niet in de zorg wordt gebruikt. 

Dit is woordelijk een aanbeveling van het RIVM, maar ik vind het misleidend. Ik ben toch meer overtuigd dat er veel meer situaties zijn waar ze zouden kunnen helpen. In alle situaties waar veel mensen wat langer dan een moment dicht bij elkaar zijn en afstand houden niet volledig lukt.

Het advies communiceert alleen een verplichting, en is voor mij veel te genuanceerd. “Het geldt niet voor stations, perrons end haltes.” Waarom eigenlijk niet? Daar is het ook hartstikke druk en kunnen mensen ook niet altijd 1,5 meter afstand houden.

Wat moeten we léren van dit soort advies? Is er bewijs dat het schadelijk zou zijn om het op het perron en in de stationshal ook te dragen? Nee, waarschijnlijk is het alleen maar omdat het een verplichting is. Ik denk dat de overheid het toch zo min mogelijk wil verplichten. Maar er zijn twee nadelen.

Het eerste nadeel is dat het risico’s heeft. Je kan je zelf voorstellen tot hoeveel (foute) handelingen met een mondkapje dit kan leiden tijdens een complete reis. Het zou veel beter zijn om hem op te zetten en er dan zo veel mogelijk af te blijven.

Het tweede nadeel is dat mensen toch te veel met de regels bezig zijn. Je doet je mondkapje in het station af omdat het mag, niet omdat je gelooft dat het onnodig is. Op-maat regels zijn lastig omdat verwarrend zijn. Ze geven geen principe dat je zou kunnen helpen beslissen wat je in een specifieke omstandigheid moet doen. Het principe moet zijn dat je mondkapjes voor je medemens draagt om hen te beschermen als jij besmet bent maar het nog niet weet.

Tot slot

Veel besmettingen en sterftes: WHO

Midden augustus waren in Nederland 360 mensen per miljoen inwoners overleden aan COVID-19 (Wekelijkse epidemiologische update van de WHO, 16 augustus). Dat is 40 keer zo veel als in Hong Kong en 9e van 54 Europese landen waarover de WHO rapporteerde. Met besmettingen was Nederland wat middelmatiger: 3.644 besmettingen per miljoen inwoners, 24e van 54 Europese landen. Best veel allemaal. Had Nederland het virus niet vlugger de kop in kunnen drukken?

Vergelijking met Hongkong is moeilijk omdat het ervaring met SARS had, en er zijn culturele verschillen. Ik zou zeker niet willen suggereren dat wat in Hongkong kon in Nederland haalbaar was. Maar in Duitsland waren er mid-augustus maar 2.667 mensen per miljoen inwoners besmet (25% minder), waarvan 110 per miljoen overleden (70% minder). Dat is ook een stuk beter.

Ik denk dat we om de effecten van mondkapjes te kunnen bevestigen moeten kijken naar het impact op dit soort cijfers. Dat vereist een ander soort onderzoek.

Mijn proces: “ik ben geen viroloog”

Ik ben vooral de literatuur die het RIVM in hun achtergronddocument gebruikte ingedoken om de basis van hun advies te kunnen begrijpen. Omdat het advies zo sterk verschilt van adviezen in Azië.

Ik ben wel gebleven bij m’n eigen deskundigheid. De compleetheid van literatuurstudie, het ontwerp van RCTs en andere types studie, methodes voor meta-analyse, en het analyseren van aantallen. Geen van deze zijn specifiek tot de virologie of epidemiologie.

Ik heb ook adviezen van deskundigen in Hongkong en elders doorgegeven. Ik heb rekening gehouden met verschillen tussen vakgebieden, bijvoorbeeld hoe aanbevelingen voor klinische praktijk tot stand komen. Tenslotte ben ik in gesprek geweest met enige deskundigen in de epidemiologie.

Mijn conclusie over het RIVM advies

Hoewel ik het advies van het RIVM wel kan begrijpen, vind ik dat de onderbouwing in de literatuur wel iets te wensen overlaat. Om te beginnen zijn 70% van de referenties van 2020. Het advies is niet gebaseerd is op de hele literatuur. Het was ook raar dat er helemaal geen overeenkomst was tussen de referenties van het RIVM document en de gepubliceerde mening van Chan en Yuen. Dat probeerde de controversie óók op te helderen.

2 van de 3 meta-analyses en de 2 literatuursamenvatting waren positief in hun conclusies; de meerderheid van de instituten waren ook positief. Ik bedoel natuurlijk niet dat ze helemaal geen twijfel uitten, maar ze concludeerde in ieder geval niet dat mondkapjes niet gebruikt moeten worden in de openbare ruimte.

In hun meta-analyse gaven Jefferson et al. (2010) ook al aan dat er problemen waren met het navolgen van protocols in RCTs, en met consistentie tussen studies. Alleen case-control studies lieten de statistische analyse toe. Maar die hadden wel een sterk effect (odds-ratio 0,33).

De conclusie van Brainard et al (2020) moet met met zorg gebruikt worden omdat mogelijk wat effecten klein waren door het niet goed genoeg volgen van het protocol (het dragen van mondkapjes in experimentele groepen). Dit zou kunnen veranderen als mensen er meer aan wennen. In de studie van Liang et al. (2020) waren de effecten wat sterker voor studies in Aziatische landen, waar het dragen van mondkapjes acceptabeler is, dan in westerse landen.

Het RIVM wijst de meta-analyse van Liang et al. (2020) af omdat er meer professionele mondkapjes gebruikt zouden zijn. Maar die afwijzing lijkt niet op een nauwkeurige lezing van het artikel gebaseerd. Liang et al. rapporteerden een odds-ratio van 0,53 voor mensen die waarschijnlijk grotendeels mondkapjes droegen (niet respirators).

Alles bij elkaar is wel duidelijk is dat we heel veel nog niet goed weten over het gebruik van mondkapjes in diverse situaties. En er zijn zeker verschillen in de effecten. Maar de balans tipt volgens mij wel naar een klein voordeel voor het dragen van mondkapjes. Gebaseerd op de cijfers die voorbij gekomen zijn zou ik zeggen dat ze de kans op besmetting met ongeveer 30 tot 40% kunnen verminderen (odds-ratio 0,6 tot 0,7). Dat moet grote effecten kunnen opleveren op een landelijk niveau.

Conclusie

Als niet-epidemioloog denk ik dat er ruimte is om breder na te denken over het gebruik van mondkapjes, samen met wat meer flexibeler afstand houden. Ik denk dat het behoorlijk minder economische schade zal aanrichten dan de huidige aanpak, een epidemie sneller onder controle krijgt, en dingen mogelijk maakt die nu geacht worden niet te kunnen.

Met dank aan Julii Brainard en Yuen Kwok-yung voor toelichtingen.